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Modulo di consenso

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Indica le condizioni che hai o hai avuto in passato. Spiegare in dettaglio, compreso il trattamento ricevuto:

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Dolori muscolari o articolari _____________________________________

Rigidità muscolare o articolare _____________________________________

Intorpidimento o formicolio _____________________________________

Rigonfiamento _____________________________________

Lividi facilmente _____________________________________
Sensibile al tocco/pressione _____________________________________
Pressione sanguigna alta/bassa _____________________________________
Ictus, infarto _____________________________________
Vene varicose _____________________________________
Mancanza di respiro, asma _____________________________________
Cancro _____________________________________
Neurologici (es. SM, Parkinson, dolore cronico) _____________________________________

Epilessia, convulsioni _____________________________________
Mal di testa, emicranie _____________________________________
Capogiri, ronzio nelle orecchie _____________________________________
Disturbi digestivi (es. Morbo di Crohn, IBS) _____________________________________
Gas, gonfiore, costipazione _____________________________________
Malattia renale, infezione _____________________________________
Artrite (reumatoide, artrosi) _____________________________________

Osteoporosi, colonna vertebrale/disco degenerativo _____________________________________
Scoliosi _____________________________________
Ossa rotte _____________________________________
Allergie _____________________________________
Diabete _____________________________________
Condizioni endocrine/tiroidee _____________________________________
Depressione, ansia _____________________________________
Perdita di memoria, confusione, facile sopraffazione _____________________________________

 

 

Commenti:

 

 

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Consenso al trattamento

Se avverto dolore o disagio durante questa sessione, informerò immediatamente il praticante in modo che la pressione e/o le bracciate possano essere adattate al mio livello di comfort. Comprendo inoltre che il massaggio/il lavoro sul corpo non devono essere interpretati come un sostituto della visita medica, della diagnosi o del trattamento e che dovrei consultare un medico, un chiropratico o un altro specialista medico qualificato per qualsiasi disturbo mentale o fisico di cui sono a conoscenza. Comprendo che i praticanti di massaggi/bodywork non sono qualificati per eseguire aggiustamenti spinali o scheletrici, diagnosticare, prescrivere o trattare alcuna malattia fisica o mentale e che nulla di quanto detto nel corso della sessione deve essere interpretato come tale. Poiché il massaggio/il lavoro sul corpo non deve essere eseguito in determinate condizioni mediche, affermo di aver dichiarato tutte le mie condizioni mediche note e di aver risposto onestamente a tutte le domande. Accetto di mantenere il medico aggiornato su eventuali cambiamenti nel mio profilo medico e comprendo che non ci sarà alcuna responsabilità da parte del medico in caso di mancato rispetto. Comprendo inoltre che qualsiasi commento o avanzamento illecito o sessualmente allusivo da parte mia comporterà l'immediata cessazione della sessione e sarò responsabile del pagamento dell'appuntamento programmato. Comprendendo tutto ciò, do il mio consenso a ricevere le cure.

 

Firma del cliente: _______________________________________________________________ 

 

 

Data: ____________ 

 

 

Firma del genitore o del tutore (in caso di minore): ___________________________________ 

 

 

Data: ____________

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